民惟邦本，本固邦宁。

在南粤大地的云浮市，医疗保障局犹如一座坚实的灯塔，照亮着百姓的健康之路。自2019年1月成立以来，云浮市医疗保障局（以下简称“市医保局”）在国家的号召下，在省医保局的指导和市委、市政府的领导下，不断推进医保体制改革，全力构建多层次保障体系，坚定立起“小块头也有大作为”的云浮志气，为人民群众生命健康保驾护航。

召开创建模范机关主题活动暨主题教育实践活动动员部署会

织密全民医疗保障网

提升群众幸福感

构建多层次保障体系，是云浮医保的重要举措。

党的十八大以来，全民医疗保障制度顶层设计不断加强。云浮市通过组合拳政策，构建多层次保障体系，既有基本医疗保险，又有补充医疗保险和医疗救助，还引导商业保险机构创新完善城市定制型商业医疗保险“云福保”共同发力，为百姓织就了一张密不透风的医疗保障网。

同时，医保服务水平提升，财政补助资金标准提高。群众保障范围显著扩大，医保药品目录达3000多种，包括70多种肿瘤靶向药和80多种罕见病用药；现代医学检查诊疗技术更可及，且纳入医保报销范围；就医报销比例显著提高，居民医保市内住院政策范围内支付比例不低于75%，比“新农合”建立之初大幅提高，减轻群众就医负担。

市民陈先生患有重病，需要使用昂贵的肿瘤靶向药。在医保政策的保障下，原本高昂的药费大部分得到报销，大大减轻其家庭负担。他感慨地说：“医保政策让我有了‘医’靠，让我看到生活的希望。”

云浮市医保经办系统练兵比武竞赛圆满收官

打破参保户籍门槛

扩大医保覆盖面

“海纳百川，有容乃大。”近年来，云浮市在参保政策上不断创新，打破参保户籍门槛，职工医保参保人不受户籍限制，港、澳、台和外国籍职工可按规定参保。

2022年，我省明确法定劳动年龄内的新型就业形态从业人员等人员在省内就业地参加职工医保不受户籍限制，云浮市便积极落实政策，推动灵活就业人员应保尽保。已办理云浮市居住证人员（含港澳台人员）、本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶、未成年子女和未入户子女可在集中缴费参保期内参加居民医保。今年，新生儿可凭出生医学证明参保，打破了户籍地参保的障碍。

截至2023年底，云浮市基本医疗保险参保人数为243.94万人，常住人口参保覆盖率101.79%。这一数据充分体现云浮市在扩大参保覆盖面方面的努力和成效。

举办医保政策宣讲会

精准施策

织牢医保“兜底网”

“因病致贫、因病返贫”曾是痛点。近年来，市医保局按照国家、省统一部署，坚持“脱贫不脱帮扶”的原则，继续巩固医保脱贫攻坚成果，确保脱贫人口和防返贫监测人口应保尽保，稳妥有序落实巩固脱贫攻坚期过渡保障政策，坚决防范因病规模性返贫，织牢医保“兜底网”，努力当好困难群众医疗保障守护人。

2019年，该局就统一全市医疗救助政策，并针对困难群体，构建“两重医保”（基本医疗保险和大病保险）和“三重救助”（精准扶贫保险救助、医疗救助和二次医疗救助）的医疗保险体系，织密扎牢医疗保障扶贫体系“安全网”。

2023年12月29日，市医保局、民政局等7个部门联合印发《云浮市医疗救助实施细则》，保留原纳入医疗救助对象范围人群，确保应救尽救。合理设定年度救助标准，避免医疗救助泛福利化。明确各级各部门工作职责、资金筹集和管理、服务管理等内容，确保医疗救助对象及时、准确享受待遇。

据统计，2023年，云浮市医疗救助资金资助参加基本医疗保险人数为11.5883万人，资助金额4055.9万元。救助人次为64.3197万人次，救助总金额为1.4864亿元。

党员干部深入社区开展医保政策宣传

深化医保改革

助力发展创新

医保助力中医药传承创新发展，中医支付方式改革见实效。2022年5月，云浮市印发通知，对中医优势住院病种、中医日间治疗等实施按病种分值付费。截至2023年底，该举措成效显著，住院次均费用下降10.23%，深受群众欢迎。

常态化实施药品和医用耗材带量采购，价格下降显著。截至2024年7月，药品集采节省资金6.29亿元，价格平均下降44.35%；耗材集采节省资金4.8亿元，价格平均下降71.57%。同时，督促医疗机构优先使用中选药品和医用耗材，惠及群众。

深化医药卫生体制改革，实施云浮市医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款，成为全省首个试点实施地市，促进了“医疗、医保、医药”三医协同发展和治理，提升医保基金使用效率，降低医药流通成本，提高医药供应保障能力，减轻群众就医负担。截至目前，首批货款共20.98万元已经成功支付，惠及4家医药企业，51个品种。缩减医药货款回款时间，确保30天内就能完成支付，减轻医疗机构、医药企业经济负担，有效提高药品保供能力，让患者能够买得到、用得上质优价廉的集采药品，实现医保、医疗、医药、患者多方共赢。

开展医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款工作座谈会

强化基金监管

护好参保群众“救命钱”

医保基金取之于民，用之于民，不是任人收割的“唐僧肉”。市医保局自成立以来，高度强化基金监管工作，先后制定《云浮市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度》等7项监管制度，扎牢医保基金监管制度笼子。通过日常巡查、专项检查、交叉检查等多种形式对全市定点医药机构进行全覆盖监督检查，打击欺诈骗保行为。2019年1月至2024年7月，共追回违规结算医保基金9588.62万元，罚款167.74万元。解除医保定点协议1家，行政处罚24宗，移交司法机关3宗，移交纪检监察2宗，曝光欺诈骗保典型案例破百宗，并以案释法，有力震慑医保领域违纪违法行为。

同时，完善医保监管机制，建立第三方医保巡查队伍，加强部门间协同联动，制定行政执法流程和文书格式范本，建立社会监督员制度等。创新基金监管宣传手段，以“线上+线下”形式开展医保政策法律宣传。制作系列宣传视频《医保普法微课堂》并获得省好评，《客满医院》在省级评选中荣获二等奖。拓展基金监管深度，创新开展专项检查及市级交叉检查，并创新“飞检+督导”的监管形式，医药管理和基金监管科完善制度，创新监管方式，推进各项医保基金监管工作，荣获“云浮市巾帼文明岗”称号。

组织开展打击欺诈骗取医保基金行为，维护医保基金交叉检查行动

医保服务提质增效

助力全市优化营商环境

近年来，市医保部门紧扣市委、市政府关于优化营商环境重大部署，致力于当好医保服务“店小二”，以全国统一医保信息平台为基座，在医保便民服务上提质增效。目前，云浮市已实现住院、门诊等医疗费用市内、省内、跨省异地就医联网即时结算的“一站式”服务；打通参保人就医报销服务“最后一公里”，有效解决“垫支多”“跑腿累”的问题，增强参保群众医疗报销便捷度和获得感；深入推进“互联网＋医保服务”，利用新平台支撑和引领医保治理与服务。

据统计，云浮市共投放977台“粤智助”机到各县（市、区）行政服务中心和各镇（街）、村（居）委，先后在“粤智助”上线14个服务项目，参保人可以在“粤智助”机办理医保相关业务。6项医保公共服务事项压缩办事时限为1天，参保登记、缴费申报、信息变更等24个事项下放镇、村办理，进一步方便群众办事。全市651家定点医药机构已实现医保电子凭证应用，参保人可通过微信、支付宝、国家医保App实现医保个账扫码支付。云浮市医保公共服务事项在“粤省事”、国家医保App等应用场景中开展咨询类和办理类业务，其中，“粤省事”小程序上线22项，“粤医保”小程序上线51项，国家医保服务平台上线16项，广东医保服务平台个人网厅上线60项，逐步实现医保业务“网上办”“码上办”“不见面办”，做到“信息多跑路，群众少跑腿”。

春风得意启新程，策马扬鞭勇奋进。市医保局将继续秉持以人民为中心的发展思想，坚决贯彻落实习近平总书记关于医保改革的重要指示、批示精神，坚持问题导向和需求导向，为民众构建坚实而全面的医疗保障网络，并向“青春云浮 三十而励”的目标递交一份令人瞩目的答卷。

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【整理】黄洋

【通讯员】杨昌色

【编辑】曾荧莹 李满盈 区云波

【校对】梁燊